Darování vajíček - IVF Zlín 

Jméno a příjmení:*

Vaše zdravotní pojišťovna:*

Datum narození:*

Místo současného pobytu:*

Národnost:*

Státní občanství:*

E-mail:*

Telefon:*

Nejvyšší dosažené vzdělání:*Základní Středoškolské Vysokoškolské Studuji VŠ

Proč tak osobní informace? Abychom vás mohli zařadit mezi dárkyně, je potřeba nejdříve vyplnit uvedený online dotazník. Doporučujeme dotazník vyplnit v klidu domova, další možnost máte u nás na klinice. Vámi uvedené informace pokládáme za vysoce důvěrné a slouží pouze pro interní potřeby naší kliniky, bez kterých Vás nemůžeme zařadit do programu dárcovství. Prosíme, abyste formulář vyplnila pravdivě. Po odeslání bude formulář zařazen do Vaší osobní karty, se kterou bude pracovat náš lékař.

Zaměstnání:*

Byla jste už někdy těhotná:*Ano Ne

Kolik máte dětí:*Žádné 1 2 Více

Léky:*Neužívám Beru občas Pravidelně

Jaké léky?:

Jste dlouhodobě nemocná:*Ne Ano

Typ nemoci:

Byla jste v poslední době hospitalizována?*Ne Ano

Kdy a proč?:

Máte pravidelnou menstruaci:*Ano Ne

Dostala jste krevní transfuzi?:*Ne Ano

Kdy?:

Alkohol:*Nepiji Občas Pravidelně

Typ alkoholu:Pivo Víno Destiláty

Kouření:*Nekouřím Do 10 denně 10-20 denně Více jak 20

Drogy:*Nikdy Občas Pravidelně

Jaké drogy?:

Počet sexuálních partnerů v posledním roce:*1 2 3-5 6 a více

Máte sourozence?:*Ano Ne

Počet sourozenců:

Jsou zdrávi?:Ano Ne

Prodělané nemoci:*

Vyskytuje se ve Vaší rodině opakovaně nějaká nemoc (např. vrozená vývojová vada, genetické onemocnění, diabetes I. stupně, rakovina, psychické/duševní onemocnění)?:*Ne Ano

Jaká, u koho:

Už jste někdy darovala vajíčka:*Ano Ne

Pokud ano, kolikrát:

Jste nyní v kontaktu s jiným pracovištěm, které se zabývá odběrem darovaných vajíček:*Ano Ne

Jak jste se o nás dověděla:*Reklamní leták Rádio Inzerce v tisku Billboard Internet Doporučení známého Jinak (prosím doplňte)

Jak jinak jste se o nás dověděla:

Po odeslání kontaktního formuláře Vás bude co nejdříve kontaktovat naše koordinátorka, která Vám odpoví na Vaši otázku a vysvětlí proces darování vajíček. Pokud budete souhlasit, objedná Vás na první návštěvu na naší klinice, kde se od lékaře dozvíte všechny další podrobnosti důležité pro zařazení do programu dárcovství vajíček.